Cancers hématologiques


 

Généralités

Les "cancers du sang" appelés également cancers hématologiques regroupent différentes pathologies, les plus fréquentes étant les leucémies, les myélomes et les lymphomes. En France, chaque année, cette famille de cancers touchent près de 33 000 personnes, et particulièrement les enfants et jeunes adultes ainsi que les personnes âgées. Les cancers du sang, sont des cancers qui se développent à partir des différentes cellules du sang qui sont les globules blancs, les globules rouges ou les plaquettes.

On distingue :

  • Les leucémies : prolifération dans le sang cellules anormales en quantité excessive
  • Les syndromes myélodysplasiques : affections de la moelle osseuse responsables souvent d’une baisse des globules rouges, plaquettes et anomalies de globules blancs
  • Les syndromes myeloprolifératifs : prolifération excessive dans le sang de cellules sanguines
  • Les myélomes : prolifération maligne dans la moelle osseuse de plasmocytes qui produisent des immunoglobulines (ou gammaglobulines ou anticorps).
  • Les lymphomes : cancer des cellules immunitaires qui peut toucher les ganglions, le système nerveux central, la moelle osseuse ou n’importe quel autre organe.

Le Centre Léon Bérard dispose d'un plateau technique anatomo-pathologique, radiologique et clinique permettant une prise en charge optimale des patients présentant une hémopathie. Les patients sont adressés aux médecins du service en fonction du type de leur pathologie hématologique et de l’expertise du médecin Le département d'hématologie réalise des autogreffes de cellules souches hématopoïétiques. Il dispose de 2 secteurs de soins dont 1 secteur protégé, avec chambres équipées de flux laminaires. L'hôpital de jour d'onco-hématologie accueille les patients dont le traitement est réalisable en ambulatoire. Les patients du service d’hématologie sont pris en charge par une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins, infirmièr(e)s, aide-soignant(e)s, psychologues, kinésithérapeute, socio-esthéticienne, assistante sociale, diététicienne, dont l’objectif commun est de proposer une prise en charge personnalisée et discutée de façon collégiale.

Les Facteurs de risque

Est considéré comme facteur de risque tout élément qui peut favoriser le développement d'un cancer du sang. La présence ou l’exposition à un de ces facteurs chez une personne ne signifie pas forcément qu’elle va développer un cancer du sang. Un cancer peut aussi se développer chez une personne ne présentant aucun de ces facteurs de risque.

Parmi les facteurs reconnus :

  • Les traitements par chimiothérapie ou radiothérapie d’un précédent cancer.
  • Un système immunitaire déficient en raison de la prise de médicaments immunosuppresseurs, d’une infection par le VIH, des pathologies liées au système immunitaire (maladie auto immune, immunodéficience...)
  • L’exposition à certaines substances chimiques ou physiques.
  • Certains virus comme le virus d’Epstein-Barr ou de l’hépatite (C, principalement)

INFIRMIER(E) AMA

En mars 2016, un nouveau poste a été créé en hématologie : celui d’infirmièr(e) Aide Médicale Ambulatoire (AMA).

Ces infirmièr(e)s expert(e)s de la pathologie proposent depuis un suivi des patients en phase de traitement actif par immunochimiothérapie à domicile. Le suivi post-cancer devrait être mis en place par la suite. En pratique, les patients sont vus par le médecin référent au moment du diagnostic (explications sur la maladie et le traitement), puis l’infirmièr(e) AMA prend le relais pour présenter le projet de soins et expliquer le suivi durant la phase active. Un lien téléphonique régulier L'infirmière téléphone au patient une à deux fois par semaine. Cela permet de prévenir les complications des chimiothérapies, d’éviter les ré hospitalisations et de ne pas diminuer la dose intensité du traitement. Cette prise en charge à domicile est possible grâce au DCSEI (Département de coordination des soins externes et des interfaces). La coordination est réalisée au CLB et les soins sont prodigués par des professionnels de santé libéraux.

LES LEUCEMIES

Les leucémies se caractérisent par l’envahissement de la moelle osseuse par des cellules anormales, qui passent ensuite dans le sang. Les cellules anormales naissent suite à des perturbations du processus de maturation des cellules en raison de la survenue d’altérations dans une cellule qui se met alors à se multiplier de façon anormale. L’accumulation de ces cellules freine ensuite le fonctionnement normal des autres cellules (risque d’anémie, de saignement ou d’infection …) :

  • Les Globules Rouges : Cellules qui assurent le transport de l’oxygène
  • Les Plaquettes : Cellules qui participent à la coagulation 
  • Les Globules Blancs : Cellules qui défendent l’organisme contre les infections 

Les leucémies peuvent être myéloïdes ou lymphoïdes en fonction de la cellule dont elles sont originaires.

  • Les cellules souches myéloïdes engendrent les globules rouges, les plaquettes et certains globules blancs (neutrophiles, éosinophiles, basophiles et monocytes).
  • Les cellules souches lymphoïdes produisent les lymphocytes T et B. On distingue : Les leucémies chroniques qui évoluent le plus souvent lentement, elles ne font parfois l’objet que d’une simple surveillance. Les leucémies aiguës se caractérisent par un fort pouvoir évolutif et requièrent un traitement immédiat.
Leucemie traitement

 

A- LES LEUCEMIES CHRONIQUES

Elles peuvent concerner les cellules « myéloïdes » normalement présentes dans la moëlle

Elle se développe suite à une altération dans un globule blanc se trouvant dans la moelle osseuse. Elle est due à la fusion entre deux chromosomes, supports de l’information génétique. Pour une raison inconnue, les chromosomes 9 et 22 se mélangent, aboutissant à la formation d’un chromosome aberrant dit « chromosome Philadelphie » et surtout à la fusion du gène BCR avec l’oncogène ABL, « oncogène » connu pour son rôle dans la prolifération cellulaire. Cette fusion aboutit à la production d’une protéine anormale à l’origine de la LMC. Cette découverte réalisée dans les années 60 a permis la mise au point d’une des premières thérapies ciblées en cancérologie : l’imatinib qui se fixe sur la protéine anormale et la neutralise.

L’arrivée de cette thérapie a permis d’améliorer la prise en charge des LMC. Depuis, d’autres inhibiteurs ont été mis au point. Ces traitements permettent de contrôler la maladie et, le plus souvent, d’éviter sa transformation en leucémie aiguë.

  • La thrombocytémie Essentielle (TE) : production excessive avec accumulation dans le sang de Plaquettes.
  • La Polyglobulie de Vaquez (PV) : production excessive avec accumulation dans le sang de globules rouge

Ces deux pathologies peuvent être à l’origine d’une augmentation de la viscosité du sang et de la survenue de thromboses (caillots sanguins) au niveau de la circulation artérielle ou veineuse Le traitement repose sur un traitement cytoréducteur (pour diminuer le nombre de cellules) et sur un anti agrégant plaquettaire pour prévenir le risque de formation de caillots.

D’énormes progrès ayant été réalisées au cours des vingt dernières années grâce aux thérapies ciblées.

Les LLC se développent au détriment de deux types de globules blancs, les lymphocytes T ou B.

Dans la majorité des cas, ce sont les lymphocytes B qui deviennent tumoraux et s’accumulent dans la moelle osseuse, le sang et/ou les ganglions, empêchant le bon fonctionnement des autres cellules sanguines.

Ces leucémies surviennent principalement chez des personnes de plus 65 ans. Elles sont classées en 3 stades, en fonction de l’étendue de la maladie.

Plus de 60 % de ces leucémies sont considérées comme de bon pronostic, peu étendues, peu évolutives, 30 % présentent un risque intermédiaire et moins de 10 % constituent une forme agressive au moment du diagnostic.

Le plus souvent les personnes présentent des formes de bon pronostic et ne recevront de traitement que si une évolution de leur maladie est constatée.

Dès lors qu’un traitement est préconisé, les hématologues ont à leur disposition plusieurs options, allant des chimiothérapies classiques aux thérapies ciblées.

En conséquence, le pronostic de ces leucémies n’a cessé de s’améliorer au fil des ans.

B - Les LEUCEMIES AIGUES

D’évolution très rapide, les leucémies aigues doivent être traité très rapidement.

Les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) se développent principalement chez les adultes de plus de 60 ans, alors que plus de 40 % des leucémies aiguës lymphoïdes (LAL) sont diagnostiquées chez les moins de 15 ans.

Le traitement des LAM et des LAL repose quasi exclusivement sur la chimiothérapie.

Les LAM sont classées en 7 sous-types en fonction des cellules d’origine et des anomalies rencontrées.

La prise en charge initiale varie peu en fonction de ces sous-types. Le but des traitements est de détruire les cellules leucémiques dans la moelle osseuse pour permettre la restauration des populations sanguines saines dans le sang.

La chimiothérapie, principale arme contre la leucémie aigue

Le traitement des LAM et des LAL débute par une cure de chimiothérapie dite « d’induction » : elle a pour objectif de détruire toutes les cellules de la moelle osseuse. La conséquence est une période de plusieurs semaines d’aplasie, définie par la disparition des cellules sanguines aussi bien dans la moelle que dans le sang avec pour conséquence la perte transitoire de toute défense immunitaire.

Pendant cette période, le patient est hospitalisé pour réduire ses risques d’infection. Le recours à des antibiotiques et des transfusions de plaquettes et de globules rouges peut être nécessaire. La réalisation de myélogrammes (analyse de la moelle osseuse) permet d’évaluer la régénération des cellules du sang et la disparition des cellules cancéreuses. Dès lors que les proportions de cellules sont revenues à la normale, le patient est considéré en "rémission".

Consolider la rémission

Des cures de chimiothérapie dite "de consolidation" sont ensuite nécessaires pour éviter ou retarder les rechutes. Selon les facteurs pronostiques initiaux et la réponse à l’induction, une allogreffe de cellules souches peut parfois être proposée correspondant à une séance complémentaire de chimiothérapie suivie d'une transfusion de cellules souches provenant d’un donneur (Trouvé au sein de la famille ou sur le fichier de donneurs volontaires).

  • AMA
    Hôpital

    Rencontre avec Elodie, infirmière AMA au CLB

    Elodie Vignaud, infirmière AMA spécialisée en hématologie au Centre Léon Bérard, nous explique en quoi consiste le programme AMA et nous décrit son rôle et ses missions au quotidien avec le patient et le médecin.

  • vidéo cancers du sang
    Prévention

    Tout savoir sur les cancers du sang

    En France, chaque année, les cancers du sang touchent environ 45 000 personnes en France soit 12% des nouveaux cas de cancer, et particulièrement les enfants et jeunes adultes ainsi que les personnes âgées.

    Aujourd'hui, on vous dit tout sur cette maladie !

LES LYMPHOMES

Près de la moitié des cancers du sang sont des lymphomes, cancer du système lymphatique, avec environ 80 % de lymphomes non hodgkinien (LNH) et 20% de lymphomes hodgkiniens (LH).

Les lymphomes se caractérisent par la prolifération excessive des lymphocytes (B le plus souvent ou T) au niveau des ganglions, du foie, de la rate, mais également d'autres organes peuvent être touchés.

Les principaux symptômes consistent en une augmentation de la taille des ganglions.

Le diagnostic repose sur l’analyse de la biopsie des ganglions atteints.

Des examens d’imagerie (scanners et pet-scanners) seront réalisés pour évaluer l’extension de la maladie dans l’organisme.

Étant donné que les lymphocytes sont des cellules sanguines, elles peuvent se développer dans l'ensemble du corps : contrairement aux tumeurs solides, la notion de métastases n'existe pas dans cette sorte de cancer.

Les décisions thérapeutiques sont ensuite prises lors des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) réunissant l’ensemble des spécialistes concernés.

lymphome diagnostic

 

A - Le lymphome de Hodgkin (LH)

C’est l’un des cancers que l’on soigne le mieux.

Il se développe selon 2 pics de fréquence : chez de jeunes adultes, entre 20 et 35 ans, ou après 70 ans.

Le traitement du LH dépend du stade auquel il a été diagnostiqué ainsi que de son sous-type. Il repose le plus souvent sur une association de chimiothérapie (pour traiter l’organisme dans sa globalité) et de radiothérapie (pour traiter localement les ganglions). En cas de rechute, une autre chimiothérapie, souvent associée à une greffe de moelle osseuse, peut être proposée.

Actuellement l’utilisation de thérapies ciblées (en association avec une chimiothérapie ou seule) sont utilisées et permettent d’améliorer encore le pronostic de ce cancer.

B - Le lymphome Malin Non Hodgkinien (LMNH)

Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) sont le 5e cancer en termes de fréquence. Ils s’observent à tout âge, y compris chez l’enfant et l’adolescent, mais leur fréquence s’accroit après 65 ans.

Ils existent de nombreux types de LMNH et on distingue les LMNH dits agressif des LMNH dits indolents.

Le diagnostic précis des LMNH ne peut être établi qu’à partir de l’analyse histologique d’un prélèvement ganglionnaire :

  • Les LMNH dits indolents sont d’évolution lente :

Parmi ceux-ci, on trouve le lymphome folliculaire, le lymphome lymphocytique (LL), la leucémie lymphoïde chronique (LLC), les lymphomes de la zone marginale, le lymphome lymphoplasmocytaire ou macroglobulinémie de Waldenström, le lymphome cutané à cellules T ou B.

  • Les LMNH dits agressif sont d’évolution plus rapide :

Parmi eux on retrouve Les lymphomes à cellules du manteau, les lymphomes diffus à grandes cellules B et les lymphomes de Burkitt. Le pronostic et le traitement des LNH varient en fonction des sous-types, du grade de la maladie, de l’âge du patient et de l’extension de la maladie. Certaines formes indolentes sont surveillées et ne recevront de traitement que si une évolution de leur maladie est constatée. Le traitement repose sur l’association d’une immunothérapie (Anticorps anti-CD20) et d’une polychimiothérapie : Dans de rares cas, le LMNH se développe exclusivement dans le système nerveux central qui comprend le cerveau, l’œil, les méninges et la moelle épinière. On parle alors de lymphome cérébral primitif (LCP) ou de lymphome intra-oculaire primitif (LIOP).

MYELOME MULTIPLE (MM)

Dans plus de 50 % des cas, la maladie se développe chez des personnes de plus de 70 ans.

Le myélome multiple se développe au détriment d’un type particulier de globules blancs, les plasmocytes. Ces cellules correspondent au stade final de spécialisation des lymphocytes B. Ils ont pour principale propriété de produire des anticorps (aussi appelés immunoglobulines), molécules capables d’organiser une réponse immunitaire ciblée contre un intrus (antigène).

Lorsqu’un plasmocyte devient tumoral, il se multiplie en excès, produit, en grande quantité, un seul type d’immunoglobuline, le « pic monoclonal » et entraîne une dérégulation des autres plasmocytes avec restriction de la synthèse des anticorps normaux. Une des conséquences est la diminution de l’efficacité de la réponse immunitaire face à une infection.

Les plasmocytes tumoraux peuvent également envahir la moelle osseuse et diminuer la fabrication des autres cellules sanguines et immunitaires.

Les symptômes du Myélome peuvent être : la fatigue, une anémie, une insuffisance rénale.

Les symptômes les plus spécifiques des MM sont une fragilité au niveau des os qui résulte de la destruction de l’os par les plasmocytes tumoraux. Ces symptômes vont conduire à la prescription d’un examen sanguin à la recherche d’un pic monoclonal évocateur de l’existence de plasmocytes anormaux. C’est l’analyse de la composition de la moelle osseuse (le myélogramme) suite à une ponction qui établira le diagnostic définitif de MM. Il existe 3 stades dans le Myélome selon la classification de Salmon et Durie et l’International Staging System (ISS) (« système international de stadification »).

Au sujet du traitement :

  • Chez les patients dont la maladie est détectée précocement ou qui ne présentent pas de symptômes, (Stade 1) une simple surveillance est proposée. Pour les autres le traitement sera fonction de l’Age et des comorbidités du patient.
  • Pour les patients de moins de 70 ans sans comorbidités : le traitement de référence est un traitement d’induction associant une Immunothérapie à une thérapie ciblée et un immunomodulateur (au total 4 cycles) suivi d’une intensification par Chimiothérapie et autogreffe de cellules souches.L’intensification implique le recueil des cellules souches de la moelle osseuse (par cytaphérèse) qui sont ensuite conservées dans l’azote liquide puis réinjectées après la chimiothérapie intensive. Ce traitement nécessite une hospitalisation de trois semaines environ dans une unité d’hospitalisation dédiée et protégée.
  • Pour les patients non éligibles à une greffe autologue de cellules souches le traitement sera identique mais sur une durée plus longue sans intensification par MELPHALAN ni autogreffe de cellules souches Pour la majorité des patients, il existe actuellement un très important allongement de la survie. Les nouvelles thérapies en cours d’évaluation devraient encore améliorer la prise en charge des patients atteints de myélome multiple.
MYELOME

 

L’AMYLOSE AL

Le terme « AL » vient de A pour amylose et L pour chaîne légère d’immunoglobuline.

L’amylose AL est caractérisée par l’agrégation d’une partie d’immunoglobuline (ou anticorps) appelée chaîne légère, sous forme de fibrilles qui se déposent dans les tissus. Les chaînes légères sont produites le plus souvent par des cellules de la moelle osseuse, les plasmocytes. Il arrive qu’une de ces cellules devienne immortelle et continue à se diviser à l’identique ; on dit alors qu’elle forme un clone. Toutes les cellules de ce clone produisent la même immunoglobuline, qui est dite monoclonale. Ce mécanisme est responsable du cancer hématologique appelé myélome.

Dans l’amylose AL, les cellules atteintes ressemblent à celles du myélome mais n’ont pas tendance à proliférer comme dans le myélome.

L’amylose AL n’est donc pas considérée comme un cancer. La substance amyloïde se présente sous forme de petites fibres insolubles qui forment des dépôts au sein d’un ou de plusieurs organes et en altèrent progressivement le fonctionnement. Les organes les plus fréquemment touchés sont les reins, le cœur, le foie et le système nerveux périphérique. Des dépôts de substance amyloïde peuvent se former dans tous les organes sauf le cerveau.

Chaque année, environ 500 nouveaux cas d’amyloses AL sont diagnostiqués en France. Cette pathologie touche un peu plus d’hommes que de femmes. Elle survient le plus souvent chez des personnes âgées de 60 à 70 ans, mais peut toucher des patients beaucoup plus jeunes. L’amylose AL n’est pas héréditaire, contrairement à d’autres formes d’amylose qui sont liées à une mutation génétique.

L’amylose AL est une maladie qui évolue lentement et qui, pendant longtemps, ne se traduit par aucun signe particulier. Les signes cliniques vont dépendre de l’organe atteint.

L’amylose AL est une maladie grave dont le pronostic est sévère en l’absence de traitement. Le but du traitement est de faire diminuer au maximum le taux sanguin de la protéine monoclonale responsable des dépôts, en éliminant les cellules qui les produisent. On utilise, le plus souvent, les chimiothérapies efficaces dans le traitement du myélome. Le traitement le plus souvent utilisé en première intention est l’association Melphalan-Dexamethasone.

En cas de réponse insuffisante d’autres types de traitement immunomodulateur peuvent être proposés, notamment le Velcade par voie sous-cutané et le Revlimid par voie orale, une immunothérapie par anticorps anti-CD38 et une chimiothérapie par Endoxan.

Il existe un équilibre entre la formation des dépôts amyloïdes et leur élimination par l’organisme. En raison de l’élimination lente des dépôts, l’amélioration clinique est souvent retardée.

amylose

 

Les essais cliniques réalisés au Centre Léon Bérard pour les cancers hématologiques

La participation à des études cliniques peut vous être proposée. Elle vous permettra d’avoir accès à des innovations thérapeutiques de nouvelles molécules non encore commercialisées le plus souvent dans le cadre d’un groupe français ou européen (communautés scientifiques de médecins élaborant des protocoles de recherche clinique visant à offrir au patient le ou les meilleures thérapeutiques). Les médecins qui assurent votre prise en charge au CLB sont souvent investigateurs de ces essais.