Fenêtre Ouverte sur la Coordination des Soins à Domicile : le service HAD-SAD du Centre Léon Bérard

Au cœur du Centre Léon Bérard réside une équipe dévouée de 60 professionnels, unis par une mission commune : garantir la qualité et la sécurité des soins à domicile. Cette équipe forme le pilier du service de coordination HAD-SAD, un service conçu pour offrir des soins médicaux et paramédicaux coordonnés, adaptés à chaque patient, et ce, dans le confort de leur foyer.

Deux entités : un Objectif

Le service de coordination est composé des professionnels des soins à domicile (SAD) et ceux de l’hospitalisation à domicile (HAD) mais l’objectif reste identique : réduire ou éviter les hospitalisations conventionnelles en permettant aux patients de recevoir les soins dont ils ont besoin tout en restant chez eux.

« Notre but est avant tout de répondre aux besoins des patients », souligne Céline Clément, infirmière de coordination.

Une Organisation Collaborative

La pluralité des métiers du soin est nécessaire pour garantir un accompagnement complet et global aux patients : certains soins nécessitent des dispositions particulières comme les chimiothérapies ou immunothérapies pour lesquelles des livraisons de médicaments sont à prévoir.

Pour cela, le rôle de chaque professionnel est essentiel. Médecins, infirmières, assistantes médicales, assistantes médicales travaillent main dans la main. Chaque demande de retour à domicile est étudiée minutieusement. Les oncologues initient les demandes de sortie, puis les médecins coordinateurs valident le protocole de soins. Ensuite, le binôme infirmière-assistante sociale évalue la faisabilité du retour en se basant sur les besoins spécifiques du patient, qu'ils soient d'ordre technique, corporel ou matériel.

La collaboration avec les services hospitaliers conventionnels et ambulatoires est essentielle, tout comme le contact direct avec les patients et leurs aidants. "Nous nous déplaçons systématiquement auprès des patients et nous nous mettons en lien avec leurs aidants", explique Laure Duhin, Assistante sociale.

Une Place Essentielle dans l'Hôpital

Bien que travaillant en parallèle des services conventionnels de l'hôpital, l’HAD-SAD occupe une place importante au Centre Léon Bérard. Situé au deuxième étage du bâtiment principal, le service assure une astreinte 24h/24, 7j/7, grâce à une permanence téléphonique médicale.

En lien avec les équipes soignantes, les infirmières « flux patients » jouent un rôle crucial en participant aux relèves médicales des services de médecine et en étudiant les projets de sortie, soit près de 180 par mois.

Ces projets sont systématiquement évalués avec l’ensemble des équipes mobilisées et plusieurs aspects sont évoqués: Quels types de soins sont nécessaires ? Faut-il prévoir des aides à domicile ? Le foyer est-il adapté à un retour à domicile ? Comment soulager les aidants ? Quel matériel doit-on prévoir ? Autant de questions à se poser avant de valider le retour.

Des Missions Plurielles

Une fois le patient à son domicile, le service HAD-SAD assure alors la continuité des soins avec un suivi personnalisé des patients, visant à garantir le maintien à domicile et le soutien des proches.

Accompagner la fin de vie à domicile fait aussi partie de ses missions. « Cela répond aussi aux souhaits des patients de rentrer chez eux et de vivre leurs derniers instants dans leur environnement familial."

Tout comme le Centre Léon Bérard, l’HAD-SAD prend en charge des patients au niveau régional ce qui implique de travailler en étroite collaboration avec les infirmières libérales et les acteurs de terrain.  Pour autant, chaque médecin coordinateur HAD parcourt environ 38 000 de kilomètres par an pour assurer ses visites médicales. D’ici 2025, la téléconsultation et la télé-expertise permettront certainement de proposer d'autres prises en charge pour les patients éloignés.

Dans les sous-sols de l’hôpital, les préparateurs en pharmacie assurent chaque jour un travail méticuleux pour délivrer les médicaments, préparer les kits de dispositif de soins, coordonner les livraisons, préparer les chimiothérapies ou les immunothérapies pour le domicile, gérer les circuits des déchets.

Renforcer le lien ville-hôpital

Le service HAD-SAD répond autant que faire se peut, aux demandes des patients, offrant ainsi un cadre de soins adapté à leur rythme de vie. Le lien de confiance qu’ils établissent avec les infirmières libérales est un élément clé, permettant aux patients de se reposer sur l'aspect organisationnel des soins. "Être chez eux leur permet d'être proche de leur famille, de leurs enfants", ajoute Justine Protière, assistante médicale dans le service depuis 10 ans.

C’est pourquoi, le service accompagne les professionnels libéraux, soit un réseau de plus de 7 000 professionnels de santé, à travers diverses initiatives telles que des formations, des webinaires et des soirées thématiques, visant à répondre aux besoins quotidiens des soignants.

Par ailleurs, l’HAD a bien compris que le rôle des aidants était primordial dans le maintien à domicile, voilà pourquoi il propose des séances collectives en visio-conférence à destination des proches sous forme, soit d’un atelier « bien-être », animé par une socio-esthéticienne du CLB soit d’un groupe d’échanges, animé par une psychologue du CLB.

30 ans déjà !

Le service SAD vient de célébrer ses 30 ans de coordination de soins à domicile !

« Grâce aux idées visionnaires du Dr Yves Devaux et de Josette Chalencon, cadre de santé, le service a beaucoup évolué depuis sa création tout en gardant le patient au cœur de la prise en charge » souligne le Pr Thierry Philip, directeur de l’établissement à ce moment-là . 

Une unité HAD-SAD à l’IHOPe a également été développée par Mathias Schell pour répondre aux besoins des enfants malades et plus récemment, une antenne à Villefranche (HNO).