Vous êtes un patient résidant à l'étranger, sans sécurité sociale française ? You must have JavaScript enabled to use this form. Toute demande d'analyse de dossier pour les patients internationaux est soumise à un règlement de frais de gestion de 150€. Ce règlement vous sera demandé après avoir rempli le formulaire. ATTENTION, si vous ne vous acquittez pas de ces frais, votre dossier ne pourra être étudié par nos équipes. Vous êtes - Sélectionner -Un patient international sans numéro de sécurité socialeUn patient européen possédant une carte européenne de santéUn docteur étranger demandant un 2ème avis pour son patientUn proche ou un ami d'un patient internationalAutre Informations concernant le patient Nom Prénom Date de naissance Sexe Homme Femme Téléphone Email Adresse postale Adresse Ville Code Postal Pays Pays - Aucun(e) -AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSahara occidentalSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSamoa américainesSarkSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Pièce d'identité ou passeport du patient ou de la patiente Veuillez maintenant joindre une copie de votre pièce d’identité ou passeport en lettres internationales.Un seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, jpg, jpeg, png. Carte européenne de santé Une copie de votre carte européenne de santéUn seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, jpg, jpeg, png. Informations du contact Puisque vous nous contactez au nom d'une autre personne, nous souhaitons avoir aussi vos cordonnées. Nom Prénom Téléphone Email Je souhaite Je souhaite - Sélectionner -un complément de diagnostic discuter les options de traitement et/ou obtenir une deuxième opinionune prise en charge au Centre Léon Bérardun avis pour un cancer pédiatrique hématologique Pour un cancer pédiatrique hématologique, vous devez contacter impérativement directement l’IHOPE au au 04 69 16 65 50 ou au 04 69 16 75 50. Documents à joindre à votre demande Veuillez trouver ci dessous la liste des documents qui devront ensuite être transmis à notre service. Ces documents devront être au format .pdf et nous vous invitons à les préparer. L'imagerie médicale au moins les imageries pré et post opératoires de chaque intervention et les imageries récentes de bonne qualité avec le nom du patient et la date d’examen lisible (Lien pour uploader vos images au format DICOM : https://webupload.acetiam.eu/upload/CLB/ ) Courrier médical Courrier médical récent d’un oncologue référent comprenant un résumé complet et chronologique de la maladieUn seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, jpg, jpeg, png. Traitements envisagés Les traitements envisagés par les médecins en charge du patientUn seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, jpg, jpeg, png. Comptes rendus opératoires Les comptes rendus opératoires avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque pageUn seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, jpg, jpeg, png. Comptes rendus histologiques Les comptes rendus histologiques incluant l’immunohistochimie avec le nom du patient et la date d’examen lisible sur chaque pageUn seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, jpg, jpeg, png. Comptes rendus des chimiothérapies Les comptes rendus des chimiothérapies avec les dates des cures, le nom des moléculesUn seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, jpg, jpeg, png. Comptes rendus de la radiothérapie Les comptes rendus de la radiothérapie avec les dates, les doses reçues, les volumesUn seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : pdf, jpg, jpeg, png. Informations complémentaires Divers Merci d’écrire ci-dessous toute information importante qui pourrait nous aider à répondre rapidement à votre demande. Nom du demandeur Je certifie faire une demande de deuxième avis avec l’entière information et accord de la personne concernée par la demande En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées pour répondre à ma demande. Cette question sert à vérifier si vous êtes un visiteur humain ou non afin d'éviter les soumissions de pourriel (spam) automatisées. Leave this field blank
