Le mélanome

La prise en charge du mélanome est codifiée et tous les  traitements proposés sont validés dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Toutes les disciplines prenant en charge le mélanome sont représentées (dermatologue, cancérologue, radiologue, anatomopathologiste, chirurgien, radiothérapeute) dans le cadre de cette RCP. La RCP de tumeur cutanée est reconnue pour sa compétence et labellisée officiellement par le Réseau régional de cancérologie de Rhône-Alpes (RRC-RA).

La prise en charge du mélanome à un stade précoce est uniquement chirurgicale.

• Mélanome à un stade précoce < 1 mm d’indice de Breslow

Le traitement chirurgicale du mélanome à un stade précoce est uniquement chirurgical et consiste à une intervention en deux temps.

• La première partie de l’intervention consiste à retirer la tumeur afin de confirmer le diagnostic et de déterminer les facteurs histologiques pronostics énumérés plus haut.
• La deuxième partie de l’intervention consiste à élargir avec des marges de 1 cm la cicatrice et de « creuser » plus profondément celle-ci (jusqu’à la couche la plus profonde la graisse de la peau).
• Aucun autre traitement ne sera réalisé au décours de ces deux interventions à type de radiothérapie, ou de chimiothérapie.

La plupart du temps les patients opérés dans un premier temps par leur dermatologue de ville, et sont adressés au CLB pour la reprise des marges d’exérèse à un centimètre. Cette deuxième intervention se déroule au bloc opératoire sous anesthésie locale et en ambulatoire. Les patients regagnent leur domicile après l’intervention.

• Mélanome > 1 mm, ulcéré avec mitose

Les mélanomes présentant de mauvais facteurs pronostics histologiques sont adressés en chirurgie plastique ou ORL selon la localisation du mélanome pour la reprise des marges d’exérèse à 2 cm sous anesthésie générale.

En plus de cette intervention, une procédure de recherche de ganglion sentinelle est réalisée. Le ganglion sentinelle est le premier ganglion relais du territoire de peau où se trouve le mélanome. Pour exemple, un mélanome situé sur la cuisse  aura un ganglion sentinelle le plus souvent situé au pli de l’aine ; un mélanome localisé sur un bras aura un ganglion sentinelle le plus souvent localisé au creux axillaire.

Le ganglion sentinelle est également envoyé en analyse histologique afin de déterminer la présence ou non de cellules du mélanome.

En cas de ganglion sentinelle atteint par le mélanome, un traitement par immunothérapie ou thérapie ciblée peut être proposé sur une période de 1 an, afin de réduire les risques de récidive.

De plus en plus la procédure du ganglion sentinelle est proposée en cas de mélanome dont l’indice de Breslow est > 0.8 mm.

Les traitements du mélanome métastatique

Les mélanomes métastatiques avaient la réputation de ne pas répondre à la chimiothérapie, ou à la radiothérapie et d’être très difficile à soigner. Depuis 5 ans, des avancées majeures de la recherche ont permis de bouleverser le pronostic du mélanome avec des traitements de plus en plus efficaces. Les dermatologues du CLB proposent tous les types de traitement du mélanome.

Le pronostic du mélanome métastatique a été révolutionné depuis 2011 par l’arrivée de deux grandes familles de traitements : l’immunothérapie et les thérapies ciblées

• L’immunothérapie

L’immunothérapie consiste à « booster » le système immunitaire à combattre les cellules cancéreuses. Chez une personne souffrant d’un cancer évolué, le système immunitaire est le plus souvent défaillant, inhibé par la tumeur sous-jacente. Ainsi au lieu de rejeter le cancer, le système immunitaire le tolère.

Grâce à de nouveaux médicaments, cette tolérance peut être levée. Deux grandes familles d’immunothérapie sont actuellement utilisées pour traiter les patients : les anticorps anti CTLA-4 (Ipilimumab) et les anticorps anti PD-1 (Pembrolizumab, ou Nivolumab).

Le système immunitaire activé peut alors détruire les cellules cancéreuses et entraîner la stabilisation voire la fonte des métastases. Grâce à l’immunothérapie et pour la première fois dans l’histoire du traitement du mélanome, des réponses prolongées et maintenues ont pu être observées.

• Les thérapies ciblées

En 2002, une découverte majeure a été réalisée avec la mise en évidence dans environ la moitié des mélanomes d’une mutation activatrice pour la survie des cellules cancéreuses. La protéine mutée est appelée BRAF  et entraine une activation en cascade (faisant intervenir une autre protéine : MEK) jusqu’à la multiplication des cellules cancéreuses.

Six ans après cette découverte (en 2008), un médicament empêchant le fonctionnement anormal de cette protéine mutée a été développé. L’utilisation des antis BRAF a permis de soigner bon nombre de situations difficiles. Depuis 2015, les antis BRAF sont associés aux antis MEK. Trois associations sont validées dans le traitement du mélanome métastatique BRAF muté

• Vemurafenib + Cobimetinib
• Dabrafenib + Trametinib
• Encorafenib + Binimetinib

• La chimiothérapie

Alors que la chimiothérapie était le seul traitement disponible des mélanomes métastatiques jusqu’en 2011, leur utilisation est de moins en moins fréquent et n’intervient qu’en cas d’échec de l’immunothérapie et des thérapies ciblées.

Les chimiothérapies du mélanome (Deticène, Muphoran, Temodal) sont relativement bien tolérées, n’entrainent pas de chute de cheveux le plus souvent.  Les chimiothérapies ont peu d’activité contre  le mélanome métastatique.

• La radiothérapie externe

La radiothérapie est parfois utilisée dans le traitement du mélanome métastatique. Elle peut avoir une utilité pour diminuer les douleurs osseuses en rapport à des métastases osseuses. Par ailleurs la radiothérapie peut aider à l’arrêt de saignement de métastases cutanées par exemple.

Elle n’a en revanche pas beaucoup d’efficacité pour diminuer les volumes de tumeurs. Son but est donc uniquement palliatif dans le traitement du mélanome avancé.

Recherche clinique

Le CLB est très impliqué dans la recherche clinique qui donne la possibilités d’accès à des médicaments innovants. Concernant les cancers cutanés, plusieurs essais cliniques sont ouverts aux inclusions et permettent de proposer une alternative de traitement innovant ou une possibilité de prise en charge en cas d’échecs des traitements précessifs.