La leucémie myéloïde chronique (LMC) est caractérisée par la prolifération en excès de globules blancs dans la moelle osseuse (suivie de leur passage dans le sang). Ces derniers ont la propriété de mûrir, comme le feraient les cellules normales, jusqu’à leur représentant terminal, le polynucléaire neutrophile, qui, bien que leucémique, exerce des fonctions presque normales.

De ce fait, pendant longtemps la maladie ne se traduit par aucun symptôme clinique. Cette leucémie atteint préférentiellement l’adulte de sexe masculin. Au bout de plusieurs mois à côté des signes dits « généraux » (fatigue, perte de poids et d’appétit) l’accumulation des cellules induit un gonflement de la rate, qui peut devenir douloureuse et comprimer des organes de voisinage. Les plaquettes, particules assurant la coagulation du sang, peuvent également être produites en excès et induire des obstructions vasculaires graves (œil, foie, veines sus-hépatiques…). Enfin l’acide urique, déchet des cellules leucémiques, peut être responsable de crises de goutte ou bien de calculs urinaires, voire d’une insuffisance rénale associée.

La leucémie myéloïde chronique se caractérise notamment dans le fait qu’il existe dans les cellules leucémiques, une horloge interne qui conduit après plusieurs années, en moyenne, à une transformation en leucémie aiguë de la maladie. Cela implique la disparition des globules blancs normaux, rouges et plaquettes et provoque une maladie avec un moins bon pronostic et nécessitant le plus souvent un traitement intensif (allogreffe de moelle osseuse), quand cela est possible.

Cette maladie est liée à une anomalie chromosomique unique (la première démontrée dans un cancer, en 1963), pleinement caractérisée à Philadelphie (USA), le chromosome Philadelphie. Il s’agit d’un échange de matériel chromosomique mutuel entre les bras longs des chromosomes 9 et 22 qui est à l’origine du déclenchement de la maladie et la transformation de la cellule normale en cellule leucémique. Dans l’immense majorité des cas, les causes de cet échange sont inconnues, restreint aux cellules de la moelle et du sang et non transmissible à la descendance du patient. Si, au microscope, on ne peut différentier une cellule normale d’une cellule malade, en regardant dans le noyau (ou de manière dérivée), la présence du chromosome Philadelphie en signera la nature leucémique. Cela permet alors de regarder très précisément l’efficacité des traitements ciblés contre cette pathologie. La présence de cette cible « oncogénique » unique a permis le développement du premier traitement anti cancéreux ciblé sur cette anomalie, qui n’élimine que les cellules leucémiques (les cellules normales n’ayant pas la cible) et qui a révolutionné le traitement de la leucémie myéloïde chronique ainsi que le traitement du cancer de manière plus générale.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’examen clinque (débord de la rate), la prise de sang (notamment la numération) et l’examen au microscope des fractions de globules blancs par un cytologiste entrainé. La ponction/aspiration de la moelle osseuse sous anesthésie locale permet l’analyse au microscope des cellules présentes et la recherche du chromosome Philadelphie. La mise en évidence de l’anomalie moléculaire dérivée du chromosome Philadelphie (le transcrit BCR-ABL) sur le sang finalise le diagnostic.

Traitement

Le traitement a radicalement changé depuis 20 ans. Il repose maintenant, en phase chronique et accélérée, sur l’utilisation de traitement ciblés oraux, pris à domicile. Ce sont les inhibiteurs de tyrosine kinase (ou ITK), qui donnent des réponses spectaculaires.

Le plus connu (et le plus employé en France) est le Glivec®. Ce dernier entraine une normalisation de l’examen clinique et de la numération globulaire en 1 mois, de l’analyse chromosomique en 3 à 6 mois et une baisse du taux de transcrit BCR-ABL < 0,1% en 12 mois chez les répondeurs dits optimaux, c’est-à-dire au moins 75% de patients. Le suivi se fait en consultation au premier mois et au troisième mois, puis au bout d’un an et si tout va bien ensuite tous les 6 mois en consultation.

Ces médicaments n’éradiquent pas la maladie dans la grande majorité des cas, le traitement doit être poursuivi indéfiniment ce qui génère des effets indésirables chroniques parfois pénibles. En cas de mauvaise tolérance ou de résistance au Glivec® nous avons actuellement 4 autres ITK à notre disposition. Il arrive qu’un petit nombre de patients deviennent résistants et/ou intolérants à ces 5 molécules et nous avons au centre Léon Bérard à notre disposition 4 essais thérapeutiques innovants avec de nouvelles molécules tout à fait prometteuses non commercialisées que l’on peut proposer. Actuellement une vingtaine de patients ont été traités avec d’excellentes réponses et une toxicité relative.

En cas de transformation en leucémie aiguë le traitement passe, quand cela est possible, par de la chimiothérapie intra veineuse associée à un ITK, en chambre stérile et en cas de bonne réponse par une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Soins de support 

Les patients âgés sont souvent désorientés par ce diagnostic et par la gestion de ces traitements ciblés à domicile. Le centre Léon Bérard propose une prise en charge téléphonique par des aides médicales ambulatoires qui sont des infirmières qui téléphonent de manière hebdomadaire au patient lors du traitement, entre les consultations médicales. Cela permet une gestion optimale des effets indésirables de ces traitements et la détection précoce d’éventuelles complications.

Dans la plupart des cas, le traitement ciblé doit être pris de manière quotidienne et indéfinie, il permet une vie quotidienne quasi normale, mais entraine parfois une certaine lassitude, qui causent alors des oublis de prise qui peuvent occasionner une réactivation de la maladie et, au pire une transformation de la maladie en leucémie aiguë. La bonne observance de ces traitements ciblés est donc essentielle pour un succès thérapeutique pérenne et parfois complet (arrêt du traitement anti-leucémique, sous conditions).

Suivi et après cancer

La gestion diagnostique et thérapeutique de la maladie en phase chronique se fait uniquement en consultation, les patients n’ayant pas besoin d’être hospitalisés. Une fois le traitement ciblé enclenché, les patients sont revus en consultation à 1 mois de traitement, 3 mois, 6 mois, 9 mois, 12 mois et ensuite si la réponse est satisfaisante tous les 6 mois, indéfiniment. A chaque consultation, après le premier mois, la maladie est évaluée par l’analyse du taux de transcrit BCR-ABL dans le sang et permet de détecter les éventuelles ré-évolutions de la maladie très précocement avant que de quelconques symptômes apparaissent.